форма 4
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства юстиції України
14.10.2011 № 3178/5
|
Форма 4 РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА
про внесення змін до відомостей про юридичну особу, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців
- діє на підставі установчих документів, затверджених засновниками (учасниками)
- діє на підставі модельного статуту, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України
|
І. Відомості про юридичну особу, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців
|
|
Ідентифікаційний код юридичної особи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Повне найменування юридичної особи
Організаційно-правова форма юридичної особи
Назва юридичної особи
Найменування юридичної особи англійською мовою (за наявності)*
Скорочене найменування юридичної особи англійською мовою (за наявності)*
|
II. Перелік змін до відомостей про юридичну особу, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців (необхідне відмітити)
|
|
Зміна місцезнаходження юридичної особи
|
|
|
Зміна керівника юридичної особи
|
|
|
Зміна відомостей про керівника юридичної особи
|
|
|
Зміна фізичних осіб – платників податків, які мають право вчиняти дії від імені юридичної особи без довіреності, у тому числі підписувати договори (згідно з відомостями, що містяться в установчих або розпорядчих документах)
|
|
|
Зміна відомостей про фізичних осіб – платників податків, які мають право вчиняти дії від імені юридичної особи без довіреності, у тому числі підписувати договори (згідно з відомостями, що містяться в установчих або розпорядчих документах)
|
|
|
Зміна видів економічної діяльності видами економічної діяльності з їх переліку, зазначеними у статуті юридичної особи
|
|
|
Зміна повного найменування юридичної особи, яка діє на підставі модельного статуту
|
|
|
Зміна відомостей про органи управління юридичної особи, яка діє на підставі модельного статуту
|
|
|
Зміна розміру статутного або складеного капіталу юридичної особи, яка діє на підставі модельного статуту
|
|
|
Зміна складу засновників юридичної особи, яка діє на підставі модельного статуту
|
|
|
Зміна видів економічної діяльності юридичної особи, яка діє на підставі модельного статуту
|
|
|
Зміна центрального чи місцевого органу виконавчої влади, до сфери управління якого належить державне підприємство або частка держави в статутному капіталі юридичної особи, якщо ця частка становить не менше 25 відсотків, якщо юридична особа діє на підставі модельного статуту
|
|
|
Зміна додаткової інформації про юридичну особу
|
|
|
Зміна відомостей про відокремлений підрозділ юридичної особи
|
|
|
*Зазначається згідно з відомостями, що містяться в рішенні засновників (учасників) юридичної особи, які діють на підставі модельного статуту.
Сторінку заповнив ____________________________________________________________________________________
(прізвище, ініціали) (підпис) (дата)
Продовження реєстраційної картки форми 4
III. Відомості про юридичну особу з урахуванням змін
|
|
Повне найменування юридичної особи*
Організаційно-правова форма юридичної особи
Назва юридичної особи
Скорочене найменування юридичної особи
Найменування юридичної особи англійською мовою (за наявності)
Скорочене найменування юридичної особи англійською мовою (за наявності)
|
|
Місцезнаходження юридичної особи**
|
УКРАЇНА
|
|
Область
|
|
Автономна Республіка Крим
|
|
|
Район області
|
|
Район міста
|
|
Поштовий індекс
|
|
|
|
|
|
|
Місто
|
|
Селище міського типу
|
|
Селище
|
|
Село
|
|
Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) — зазначається разом з назвою
|
Будинок
|
|
|
|
|
Корпус
|
|
|
|
|
|
Тип приміщення***
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№
|
|
|
|
|
|
Розмір статутного (або складеного) капіталу (грн.)*
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*Зазначається згідно з відомостями, що містяться в установчих, розпорядчих документах або в рішенні засновників (учасників) юридичної особи, які діють на підставі модельного статуту.
** Зазначається згідно з відомостями, що містяться в рішенні засновників (учасників) юридичної особи, які діють на підставі модельного статуту.
***Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.
Сторінку заповнив ____________________________________________________________________________________
(прізвище, ініціали) (підпис) (дата)
Продовження реєстраційної картки форми 4
Відомості про фізичних осіб – платників податків, які обираються (призначаються) до органу управління юридичної особи, уповноважених представляти юридичну особу у правовідносинах з третіми особами*, — про керівника юридичної особи
|
|
Прізвище
Ім’я, по батькові
|
Реєстраційний номер облікової картки платника податків
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата обрання (призначення) (дд.мм.рррр)
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи
|
Зміна керівника
|
|
Зміна відомостей про керівника
|
|
|
Відомості про фізичних осіб – платників податків, які мають право вчиняти дії від імені юридичної особи без довіреності, у тому числі підписувати договори *(**)
|
|
Прізвище
Ім’я, по батькові
|
Реєстраційний номер облікової картки платника податків
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата обрання (призначення) (дд.мм.рррр)
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи
|
Включено до складу
|
|
Виключено зі складу
|
|
Зміна відомостей про особу
|
|
|
Відомості про фізичних осіб – платників податків, які мають право вчиняти дії від імені юридичної особи без довіреності, у тому числі підписувати договори *(**)
|
|
Прізвище
Ім’я, по батькові
|
Реєстраційний номер облікової картки платника податків
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата обрання (призначення) (дд.мм.рррр)
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи
|
Включено до складу
|
|
Виключено зі складу
|
|
Зміна відомостей про особу
|
|
|
Відомості про органи управління юридичною особою
|
*Зазначається згідно з відомостями, що містяться в рішенні уповноваженого органу юридичної особи або в рішенні засновників (учасників) юридичної особи, які діють на підставі модельного статуту.
**Якщо таких осіб більше, заповнюється відповідна кількість аркушів третьої сторінки реєстраційної картки форми 4.
Сторінку заповнив_______________________________________________________________________________________________
(прізвище, ініціали) (підпис) (дата)
Продовження реєстраційної картки форми 4
Склад засновників юридичної особи*
|
|
Повне найменування** або прізвище, ім’я, по батькові засновника
|
Ідентифікаційний код (реєстраційний номер облікової картки платника податків) засновника***
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Місцезнаходження (місце постійного проживання) засновника
|
УКРАЇНА
|
|
або країна резидентства, або громадянство засновника (країна)
|
|
|
Область
|
|
Автономна Республіка Крим
|
|
|
Район області
|
|
Район міста
|
|
Поштовий індекс
|
|
|
|
|
|
|
Місто
|
|
Селище міського типу
|
|
Селище
|
|
Село
|
|
Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) — зазначається разом з назвою
|
Будинок
|
|
|
|
|
Корпус
|
|
|
|
|
|
Тип приміщення****
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№
|
|
|
|
|
|
Розмір внеску до статутного або складеного капіталу (грн.)**
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
,
|
|
|
|
Включено до складу
|
|
Виключено зі складу
|
|
Зміна відомостей про засновника
|
|
|
|
Повне найменування** або прізвище, ім’я, по батькові засновника
|
Ідентифікаційний код (реєстраційний номер облікової картки платника податків) засновника***
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Місцезнаходження (місце постійного проживання) засновника
|
УКРАЇНА
|
|
або країна резидентства, або громадянство засновника (країна)
|
|
|
Область
|
|
Автономна Республіка Крим
|
|
|
Район області
|
|
Район міста
|
|
Поштовий індекс
|
|
|
|
|
|
|
Місто
|
|
Селище міського типу
|
|
Селище
|
|
Село
|
|
Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) — зазначається разом з назвою
|
Будинок
|
|
|
|
|
Корпус
|
|
|
|
|
|
Тип приміщення****
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№
|
|
|
|
|
|
Розмір внеску до статутного або складеного ка
італу (грн.)*
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
,
|
|
|
|
Включено до складу
|
|
Виключено зі складу
|
|
Зміна відомостей про засновника
|
|
|
*Якщо засновників більше двох, заповнюється відповідна кількість аркушів четвертої сторінки реєстраційної картки форми 4.
**Зазначається згідно з відомостями, що містяться в рішенні засновників (учасників) юридичної особи, які діють на підставі модельного статуту.
***Якщо засновником виступає іноземна юридична особа, зазначене поле не заповнюється.
****Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.
Сторінку заповнив ______________________________________________________________________________________________
(прізвище, ініціали) (підпис) (дата)
Продовження реєстраційної картки форми 4
Види економічної діяльності юридичної особи
|
|
№ з/п
|
Код виду економічної діяльності
|
Назва виду економічної діяльності заповнюється відповідно до КВЕД
|
Вкл.
|
Викл.
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Центральний чи місцевий орган виконавчої влади, до сфери управління якого належить державне підприємство або частка держави в статутному капіталі юридичної особи, якщо ця частка становить не менше 25 відсотків.
Найменування органу
|
Ідентифікаційний код органу
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Додаткова інформація про юридичну особу
|
|
Телефон 1 Телефон 2
Факс Адреса сторінки в Інтернеті
Інші відомості
|
Сторінку заповнив _____________________________________________________________________________________
(прізвище, ініціали) (підпис) (дата)
Продовження реєстраційної картки форми 4
III. Відомості про відокремлений підрозділ юридичної особи, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців
|
|
Ідентифікаційний код відокремленого підрозділу
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Повне найменування відокремленого підрозділу
|
IV. Перелік змін до відомостей про відокремлений підрозділ юридичної особи
|
|
Зміна повного найменування відокремленого підрозділу юридичної особи
|
|
|
Зміна місцезнаходження відокремленого підрозділу юридичної особи
|
|
|
Зміна відомостей про осіб, які мають право вчиняти юридичні дії від імені юридичної особи на підставі довіреності, у тому числі підписувати договори, — про керівника відокремленого підрозділу юридичної особи
|
|
|
Зміна видів економічної діяльності відокремленого підрозділу юридичної особи
|
|
|
Зміна додаткової інформації про відокремлений підрозділ
|
|
|
V. Відомості про відокремлений підрозділ юридичної особи з урахуванням змін
|
|
Повне найменування відокремленого підрозділу юридичної особи
|
|
Місцезнаходження відокремленого підрозділу юридичної особи
|
УКРАЇНА
|
|
або країна резидентства
|
|
|
Область
|
|
Автономна Республіка Крим
|
|
|
Район області
|
|
Район міста
|
|
Поштовий індекс
|
|
|
|
|
|
|
Місто
|
|
Селище міського типу
|
|
Селище
|
|
Село
|
|
Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) — зазначається разом з назвою
|
Будинок
|
|
|
|
|
Корпус
|
|
|
|
|
|
Тип приміщення*
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№
|
|
|
|
|
|
|
Відомості про осіб, які мають право вчиняти юридичні дії від імені юридичної особи на підставі довіреності, у тому числі підписувати договори, — про керівника відокремленого підрозділу юридичної особи
|
|
Прізвище
Ім’я, по батькові
|
Реєстраційний номер облікової картки платника податків
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата обрання (призначення) (дд.мм.рррр)
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи
|
Зміна керівника
|
|
Зміна відомостей про керівника
|
|
|
*Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.
Сторінку заповнив _____________________________________________________________________________________
(прізвище, ініціали) (підпис) (дата)
Продовження реєстраційної картки форми 4
VI. Види економічної діяльності відокремленого підрозділу юридичної особи
|
|
№ з/п
|
Код виду економічної діяльності
|
Назва виду економічної діяльності заповнюється відповідно до КВЕД
|
Вкл.
|
Викл.
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Додаткова інформація про відокремлений підрозділ юридичної особи
|
|
Телефон 1 Телефон 2
Факс Адреса сторінки в Інтернеті
Інші відомості
|
VII. Спосіб отримання виписки з Єдиного державного реєстру юридичної особи (потрібне відмітити)
|
|
Видати заявнику
|
|
Поштове відправлення
|
|
|
|
Сторінки
|
|
|
|
|
|
|
|
картки заповнив ___________________________________________________________
|
(прізвище, ініціали) (підпис) (дата)
Продовження реєстраційної картки форми 4 (заявниками не подається)
VIII. Реєстраційні дані про проведення державної реєстрації змін до відомостей про юридичну особу, які містяться у Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців
(заповнюються державним реєстратором після проведення державної реєстрації з використанням даних Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців)
|
Номер запису Дата запису (дд.мм.рррр)
|
Виписка з Єдиного державного реєстру: серія
|
|
|
|
номер
|
|
|
|
|
|
|
|
Ідентифікаційний код юридичної особи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Державний реєстратор
Прізвище
Ім’я
По батькові
Місце проведення державної реєстрації
Державний реєстратор __________________________________________________________________________________
(підпис) (дата)
|
IХ. Відомості про отримання виписки з Єдиного державного реєстру
|
Виписку з Єдиного державного реєстру отримав (потрібне відмітити):
|
Уповноважена особа (особа за довіреністю)
|
|
____________________________________________________________________________________________________
(прізвище, ініціали) (підпис) (дата)
|
Поштове відправлення виписки з Єдиного державного реєстру (заповнюється державним реєстратором)
____________________________________________
(дата)
Державний реєстратор ___________________________________________________________________________________
(підпис) (дата)
|
