		О нас
		Полезная информация
		Написать нам
		Контакты

форма 10

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства юстиції України

14.10.2011 № 3178/5

Форма 10 РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА

на проведення державної реєстрації фізичної особи – підприємця

І. Відомості про фізичну особу – підприємця

Прізвище

Ім’я

По батькові

Реєстраційний номер облікової картки платника податків

Паспортні дані*: серія		номер
Місце проживання фізичної особи – підприємця:
УКРАЇНА	або громадянство (країна)

Область

Автономна Республіка Крим

Район області

Район міста

Поштовий індекс

Місто

Селище міського типу

Сел

ще

Село

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) — зазначається разом з назвою

Будинок

Корпус

Тип приміщення**

№

Види діяльності фізичної особи – підприємця

№ з/п

Код виду

економічної діяльності

Назва виду економічної діяльності заповнюється відповідно до КВЕД (на момент реєстрації вид економічної діяльності, який записаний першим, вважається основним)

Додаткова інформація про фізичну особу – підприємця

Зв’язок з фізичною особою – підприємцем

Телефон 1 Телефон 2

Факс Адреса сторінки в Інтернеті

Адреса електронної пошти

Інші відомості

II. Спосіб отримання виписки з Єдиного державного реєстру (потрібне відмітити)

Видати заявнику

Поштове відправлення

*Тільки для осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та мають відмітку в паспорті.

**Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.

Картку заповнив ____________________________________________________________________________________________________

(прізвище, ініціали) (підпис) (дата)

Продовження реєстраційної картки форми 10 (заявниками не подається)

III. Реєстраційні дані про проведення державної реєстрації фізичної особи – підприємця

(заповнюються державним реєстратором після проведення державної реєстрації з використанням даних Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців)

Номер запису Дата запису (дд.мм.рррр)

Виписка з Єдиного державного реєстру: серія

номер

Державний реєстратор

Прізвище

Ім’я

По батькові

Місце проведення державної реєстрації

Державний реєстратор __________________________________________________________________________________

(підпис) (дата)

IV. Відомості про отримання виписки з Єдиного державного реєстру

Виписку з Єдиного державного реєстру отримав (потрібне відмітити):

Фізична особа – підприємець

Уповноважена особа (особа за довіреністю)

___________________________________________________________________________________________________

(прізвище, ініціали) (підпис) (дата)

Поштове відправлення виписки з Єдиного державного реєстру (заповнюється державним реєстратором)

___________________________________________

(дата)

Державний реєстратор __________________________________________________________________________________

(підпис) (дата)