		О нас
		Полезная информация
		Написать нам
		Контакты

форма 11

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства юстиції України

14.10.2011 № 3178/5

Форма 11 РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА

на проведення державної реєстрації змін до відомостей про фізичну особу-підприємця, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців

І. Відомості про фізичну особу – підприємця, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців

Прізвище

Ім’я

По батькові

Реєстраційний номер облікової картки платника податків

Паспортні дані*: серія

номер

ІІ. Перелік змін, що вносяться до відомостей про фізичну особу – підприємця, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців (необхідне відмітити)

Зміна реєстраційного номера облікової картки платника податків (у випадках, установлених законом)

Зміна паспортних даних (у випадках, установлених законом)

Зміна прізвища, та/або імені, та/або по батькові фізичної особи – підприємця

Зміна громадянства фізичної особи – підприємця

Зміна місця проживання фізичної особи – підприємця

Зміна видів діяльності, що здійснює фізична особа – підприємець

Зміна додаткової інформації про фізичну особу – підприємця

ІІІ. Відомості про фізичну особу – підприємця з урахуванням змін

Реєстраційний номер облікової картки платника податків

Паспортні дані*: серія

номер

Прізвище

Ім’я

По батькові

Місце проживання фізичної особи – підприємця:

УКРАЇНА

або громадянство (країна)

Область

Автономна Республіка Крим

Район області

Район міста

Поштовий індекс

Місто

Селище міського типу

Селище

Село

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) — зазначається разом з назвою

Будинок

Корпус

Тип приміщення**

№

*Тільки для осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та

мають відмітку в паспорті.

**Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.

Сторінку заповнив ___________________________________________________________________________________________

(прізвище, ініціали) (підпис) (дата)

Продовження реєстраційної картки форми 11

Види діяльності фізичної особи – підприємця

№ з/п

Код виду економічної діяльності

Назва виду економічної діяльності заповнюється відповідно до КВЕД

Вкл.

Викл.

Додаткова інформація про фізичну особу – підприємця

Зв’язок з фізичною особою – підприємцем

Телефон 1 Телефон 2

Факс Адреса сторінки в Інтернеті

Адреса електронної пошти

Інші відомості

IV. Спосіб отримання виписки з Єдиного державного реєстру (потрібне відмітити)

Видати заявнику

Поштове відправлення

Сторінки

картки заповнив ___________________________________________________________________________

(прізвище, ініціали) (підпис) (дата)

Продовження реєстраційної картки форми 11 (заявниками не подається)

V. Реєстраційні дані про проведення державної реєстрації змін до відомостей про фізичну особу – підприємця, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців

(заповнюються державним реєстратором після проведення державної реєстрації з використанням даних Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців)

Номер запису Дата запису (дд.мм.рррр)

Виписка з Єдиного державного реєстру: серія

номер

Державний реєстратор

Прізвище

Ім’я

По батькові

Місце проведення державної реєстрації

Державний реєстратор _________________________________________________________________________________

(підпис) (дата)

VI. Відомості про отримання виписки з Єдиного державного реєстру

Виписку з Єдиного державного реєстру отримав (потрібне відмітити):

Фізична особа – підприємець

Уповноважена особа (особа за довіреністю)

__________________________________________________________________________________________________

(прізвище, ініціали) (підпис) (дата)

Поштове відправлення виписки з Єдиного державного реєстру (заповнюється державним реєстратором)

____________________________________

(дата)

Державний реєстратор __________________________________________________________________________________

(підпис) (дата)